关于做好区本级国家医保谈判药品使用管理工作的通知
发布时间:2020年07月02日 点击数: 【字体: 收藏 打印文章
 

自治区本级参保单位、定点医药机构:

根据国家医保局、国家卫生健康委《关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》(医保发〔201973)和自治区医疗保障局《关于规范<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>使用管理工作的通知》(新医保〔202021号)要求,为进一步完善国家谈判药品的使用管理,满足参保人员用药需求、切实降低个人医疗负担,现就做好国家医保谈判药品和部分常规药品使用管理工作通知如下:

一、特殊药品管理范围

自治区本级(以下简称区本级)医疗保险特殊药品(以下简称特药)管理范围是用于治疗特殊疾病、临床必需、疗效确切、价格昂贵、治疗周期较长,用药人群和用药指征明确,适宜医疗机构门诊或定点药店供应的国家谈判药品,并实行专门的门诊支付和管理政策。未纳入特药管理的其他谈判药品,凡是用于区本级现有门诊特殊慢性病治疗的,按区本级基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇支付。特药管理范围依据国家和自治区医疗保障局相关要求及时进行动态调整。

区本级门诊特殊慢性病中的慢性活动性肝炎主要指乙型、丙型、丁型等病毒性肝炎,用于治疗以上种类的慢性活动性肝炎的国家谈判药品,按照国家谈判药品相关限定条件和区本级门诊特殊慢性病待遇支付。

二、特殊药品支付标准

(一)用于治疗恶性肿瘤、白血病门诊特殊慢性病的42种特药仍按照区本级门诊特殊慢性病的待遇支付标准执行(详见附件1)。

(二)用于治疗其他疾病的18种特药(详见附件2),符合适用病种及使用认定标准的,由个人先行支付5%后,按照城镇职工基本医疗保险80%比例进行支付(详见附件2),特药支付标准按照国家和自治区医疗保障局相关要求及时动态调整。

(三)特殊药品不再单设支付限额,一个统筹年度内使用特药产生的费用累计进入当年医疗保险统筹基金最高支付限额内,达到职工大病保险起付标准以上的纳入大病保险支付范围。特药不占定点医疗机构医保总额控制额度。

三、服务管理

对特药实行门诊特殊药品管理,纳入医疗机构、药店购药双通道管理(以下简称“双通道”),区本级特药定点零售药店名单详见附件3。医药机构按照目前执行的谈判药品特药备案要求,实行“定患者、定医院、定医师”三定管理,患者在指定的医疗机构由指定责医师备案后方可进行医保支付。

为减轻患者负担,提高基金使用效率,确保患者用药安全,本通知中18种特药中用于治疗眼底黄斑疾病、强直性脊柱炎、克罗恩病、斑块状银屑病、过敏性哮喘等疾病的特药注射剂型,可在医疗机构日间门诊使用,按特药支付标准执行;用药情况稳定的可“双通道”支付。

四、管理要求

(一)定点医疗机构和特药定点零售药店应负责保障特药的供应,医疗机构不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品配备、使用。对不配备或不足量配备,不能满足患者使用谈判药品需求的定点医疗机构,医保部门可进行提示、约谈、限期整改,同时扣减本年度诚信考核。

(二)定点医疗机构和特药定点零售药店应建立特药管理制度,在现有特药备案要求的基础上,设置特药服务岗位,配备专职人员,明确职责,规范流程,为每位参保患者建立个人档案,完整记录参保患者特药使用信息。

(三)基金监管处要加强对特药使用的定点医疗机构和特药零售药店的日常监督管理,对监督检查过程中发现的问题和违规行为,按法律法规和《自治区本级医疗保障定点医疗机构服务协议》、《自治区本级医疗保障定点零售药店服务协议》相关规定予以处理。

本通知自印发之日起执行。     

 

1.恶性肿瘤特药目录

2.特药适用病种及用药认定标准

3.特药定点零售药店名单

自治区医疗保障局

2020623