参保人违法违规使用医保基金案例（将第三方责任交通事故纳入医保结算）

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，维护医保基金安全，是全社会共同的责任。伽师县医保局开展第三方责任事故纳入医保结算问题专项核查工作，查处多起参保人员隐瞒第三方责任违规将相关医疗费用纳入医保结算的违法违规案件，现将典型案例予以曝光。

案例一：参保人阿某违规将第三方责任交通事故纳入医保结算案

【基本案情】2026年1月，伽师县医保局在核查第三方责任交通事故纳入医保结算问题时发现，参保人阿某在发生交通事故受伤后，在医院就医时，隐瞒了发生交通事故的事实，以其他受伤事由与医院签订承诺书，享受了医保政策待遇。

【查实处理】经核查，参保人阿某存在将第三方责任交通事故纳入医保结算的违法违规行为，涉及违规使用医保基金4352.73元。该行为已违反《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，伽师县医保局作出以下处理：给予行政处罚，责令退回全部违规医保基金。

案例二：参保人布某违规将第三方责任交通事故纳入医保结算案

【基本案情】2026年1月，伽师县医保局在核查第三方责任交通事故纳入医保结算问题时发现，参保人布某在发生交通事故受伤后，在医院就医时，隐瞒了发生交通事故的事实，以其他受伤事由与医院签订承诺书，享受了医保政策待遇。

【查实处理】经核查，参保人布某存在将第三方责任交通事故纳入医保结算的违法违规行为，涉及违规使用医保基金677.54元。该行为已违反《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，伽师县医保局作出以下处理：给予行政处罚，责令退回全部违规医保基金。

案例三：参保人古某违规将第三方责任交通事故纳入医保结算案

【基本案情】2026年1月，伽师县医保局在核查第三方责任交通事故纳入医保结算问题时发现，参保人古某在发生交通事故受伤后，在医院就医时，隐瞒了发生交通事故的事实，以其他受伤事由与医院签订承诺书，享受了医保政策待遇。

【查实处理】经核查，参保人古某存在将第三方责任（无责）交通事故纳入医保结算的违法违规行为，涉及违规使用医保基金180.00元。该行为已违反《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，伽师县医保局作出以下处理：给予行政处罚，责令退回全部违规医保基金。

案例四：参保人热某违规将第三方责任交通事故纳入医保结算案

【基本案情】2026年6月，伽师县医保局在核查第三方责任交通事故纳入医保结算问题时发现，参保人热某在发生交通事故受伤后，在医院就医时，隐瞒了发生交通事故的事实，以其他受伤事由与医院签订承诺书，享受了医保政策待遇。

【查实处理】经核查，参保人热某存在将第三方责任交通事故纳入医保结算的违法违规行为，涉及违规使用医保基金6928.23元。该行为已违反《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，伽师县医保局作出以下处理：给予行政处罚，责令退回全部违规医保基金，暂停医保网络结算业务。

案例五：参保人阿某违规将第三方责任交通事故纳入医保结算案

【基本案情】2026年6月，伽师县医保局在核查第三方责任交通事故纳入医保结算问题时发现，参保人阿某在发生交通事故受伤后，在医院就医时，隐瞒了发生交通事故的事实，以其他受伤事由与医院签订承诺书，享受了医保政策待遇。

【查实处理】经核查，参保人阿某存在将第三方责任交通事故纳入医保结算的违法违规行为，涉及违规使用医保基金本金12503.53元。该行为已违反《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，伽师县医保局作出以下处理：给予行政处罚，责令退回违规医保基金本金，处以行政罚款37510.59元，暂停医保网络结算业务。

案例六：参保人努某违规将第三方责任交通事故纳入医保结算案

【基本案情】2026年7月，伽师县医保局在核查第三方责任交通事故纳入医保结算问题时发现，参保人努某在发生交通事故受伤后，在医院就医时，隐瞒了发生交通事故的事实，以其他受伤事由与医院签订承诺书，享受了医保政策待遇。

【查实处理】经核查，参保人努某存在将第三方责任交通事故纳入医保结算的违法违规行为，涉及违规使用医保基金本金4210.45元。该行为已违反《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，伽师县医保局作出以下处理：给予行政处罚，责令退回违规医保基金本金，处以行政罚款6315.68元，暂停医保网络结算业务。

案例七：参保人热某违规将第三方责任交通事故纳入医保结算案

【基本案情】2026年7月，伽师县医保局在核查第三方责任交通事故纳入医保结算问题时发现，参保人热某在发生交通事故受伤后，在医院就医时，隐瞒了发生交通事故的事实，以其他受伤事由与医院签订承诺书，享受了医保政策待遇。

【查实处理】经核查，参保人热某存在将第三方责任交通事故纳入医保结算的违法违规行为，涉及违规使用医保基金本金6439.35元。该行为已违反《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，伽师县医保局作出以下处理：给予行政处罚，责令退回违规医保基金本金，处以行政罚款16098.38元，暂停医保网络结算业务。

案例八：参保人艾某违规将第三方责任交通事故纳入医保结算案

【基本案情】2026年8月，伽师县医保局在核查第三方责任交通事故纳入医保结算问题时发现，参保人艾某在发生交通事故受伤后，在医院就医时，隐瞒了发生交通事故的事实，以其他受伤事由与医院签订承诺书，享受了医保政策待遇。

【查实处理】经核查，参保人艾某存在将第三方责任交通事故纳入医保结算的违法违规行为，涉及违规使用医保基金911.87元。该行为已违反《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，伽师县医保局作出以下处理：给予行政处罚，责令退回全部违规医保基金，暂停医保网络结算业务。

案例九：参保人凯某违规将第三方责任交通事故纳入医保结算案

【基本案情】2026年8月，伽师县医保局在核查第三方责任交通事故纳入医保结算问题时发现，参保人凯某在发生交通事故受伤后，在医院就医时，隐瞒了发生交通事故的事实，以其他受伤事由与医院签订承诺书，享受了医保政策待遇。

【查实处理】经核查，参保人凯某存在将第三方责任交通事故纳入医保结算的违法违规行为，涉及违规使用医保基金本金4582.66元。该行为已违反《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，伽师县医保局作出以下处理：给予行政处罚，责令退回违规医保基金本金，处以行政罚款9165.32元，暂停医保网络结算业务。

政策提醒

根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。参保人员发生交通事故等存在第三方责任的伤害，应当如实向医疗机构、医保经办机构如实说明受伤经过，严禁隐瞒事故真相骗取医保基金。参保人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的，将被责令退回基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，可予以暂停医保联网结算处理；涉嫌犯罪的，将依据《中华人民共和国刑法》相关规定，移送司法机关追究刑事责任。

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